施設の介護を良くしようという時に、「設備が良くないからできない」、「人が少ないからできない」、 「要介護度が重いからできない」等が出来ない理由として挙げられがちですが、駒場苑は、それらが全部揃ってるんですよね。そんな環境でも工夫次第で実践できるというのをまずは知っていただきたいです。

「7つのゼロ」は、真意が伝わらないまま、技術的な知識だけを得て使い方を間違ってしまうと利用者さんにとって凶器となってしまう可能性があります。

「7つのゼロ」と言ってますが、基本的にゼロにこだわっているわけではありません。無理矢理、施設の自己満足でやってるんじゃないかと結構言われるのですが、そんなことはないんです。7つの項目は、油断すると安易に使われたり、不適切に使われてしまう流れがあるので、あえて“ゼロ”という目標を掲げています。この目標は、チェックツール、マネジメントツールとして活用できます。例えば、定期的に、「この利用者がおむつを使用するのは本当に適切か？」等チェックします。もちろん、おむつがその人にとってベストなのであれば使用します。

スタンダードが、綿パンツゼロに近い施設もあります。おむつを着用したい人はいないので、スタンダードは綿パンツであってほしい。それにこだわりながらも、どうしても難しい人だけおむつを使用するようにしたいです。実際の現場だと逆になっている気がします。だからこそ、強い言葉で方向性を指し示す必要があると考えます。

ゼロを掲げることで、重度の方や寝たきりの方等も対象から外さずに、適切なケアであるかチェックすることができます。

例えば、「極力おむつを使わないようにしようね」と「おむつゼロ」。どちらの目標を掲げた方が、おむつを使わない方が増えるでしょうか。絶対に、“ゼロ”と掲げる方が進むと思うんですよね。

考え方を知ってもらうためには、強い言葉が必要なんです。皆さんの事業所では、「7つのゼロ」を掲げなくても、取り入れられることを取り入れてほしいです。そんな事業所が増えたら、最高です。

初めて駒場苑にきた時に結構びっくりしたんですが、トイレにカーテンがあるだけで、扉がなかったんですよね。そして正面から向かって左側にトイレが設置されているのですが、3つのトイレ全てが同じ向きです。この状況では、右側が麻痺してる方はとても使いづらいです。しかし、配管を通しているので向きを変えることは難しい。さらに、トイレの手すりはI字で、掴むところが限られて、立つ時に不便がありました。

綿パンツとパッドを身につけて生活している状態が、おむつゼロの状態です。パッドは、どうしても必要です。現在7割くらいの方がその状態です。既に他の3割の方もリハビリパンツとパッドを身につけており、テープ式おむつを使用している方は1名です。日中だけでなく夜間帯も同じです。

結構大変そうだなと思われるかもしれませんが、排泄介助の際、パッド交換だけで済むケースが多くないですか？それってつまり、パッドだけで足りているということですが、アウターは綿パンツではなくリハビリパンツもしくはおむつを着用している方がなぜか多いですよね。まず、排泄介助の際、パッド交換の対応だけおこなっている方を対象に、アウターを綿パンツに変える働きかけができると1番良いと思います。

おむつ交換をしている際、利用者から「あー、こんな若い子におむつ交換してもらうようになるぐらいだったら、死んだほうがいいわ」といったことを言われた経験があるのではないでしょうか。綿パンツに変えてから、そういった発言が減り、むしろ「どこかに行きたい」、「こういうことをしたい」といったポジティブな発言が増えているように感じます。

“おむつゼロ”に最初から積極的な職員ばかりでは、どうしてもないです。「仕事量が増えるのではないか」という不安を抱くようです。しかし、実際に、“おむつゼロ”の取り組みを実践していくと、失禁への対応が減るので、結果的に業務負担が減っていることに気付きます。そして、さらに業務負担を減らすために、しっかりとトイレ誘導するようになります。利用者のためにといった意識ではないとしても、結果として出てくる行動に良い変化を与えることができたのです。

初めから重度の方を無理に対象にするのは、その方の不利益になってしまったり、改革も進まなくなってしまいます。初めは、「この人はおむつを着用しなくても良いよね」と多くの職員が思える方を対象にします。駒場苑では、フロア毎に排泄委員会を設置し、月に1人「1番トイレに座れそうな人」を選ぶことから始めました。そういった方は、早い段階でトイレでお小水やお通じがあったり、尿意便意が戻ることもあります。このような成功体験をつなげていく必要があるのです。

尿意便意のある方は、「行きたい」と仰った時に行くのが一番です。尿意便意を表現することができない方は、食後にトイレ誘導をしています。生理学的にも、胃の中に食べ物が入ると、胃の大腸反射が起こって腸が動きだし、最終的に排便反射につながります。そのため、食後にトイレにご案内するのは理にかなっているんですね。特に朝食後はお通じが出やすいので、トイレに座っていただきたいです。まずは、「お通じだけでもトイレで排泄できるように」を目標に掲げた方が良いです。

脚に全く力が入らない方も、ベッド上でズボンの着脱をし、ポータブルトイレで排泄していただくケースもあります。ポータブルトイレの使用率は高く、大体1人に1つポータブルトイレがあります。ポータブルトイレに座ることが難しい方は、トイレには座らずにベッド上でのパッド交換となります。リクライニングの車椅子でお過ごしだった方も、長期的に少しずつ角度を上げていき、90度で座れる状態になったら、普通の車椅子を使用し、結果としてポータブルトイレに座れるようになった方もいました。

トイレでの排泄の際、前屈みで、足底が床についている姿勢をとるのが大事です。ご自身で前屈みになれない方はその姿勢を保てるように職員がサポートしたり、背もたれにクッションを置いたり、転落のリスクがある方は前にテーブルを置いて安全確保したりといった工夫をしています。居室でポータブルトイレを使用する際は、4人部屋なのでプライバシーの配慮は特に注意します。カーテンをしっかり閉めるのは当然ですが、ひざ掛けをかけ、万が一カーテンが開いた時のための配慮も必要です。

駒場苑では、下剤を完璧にゼロにするということはしていません。それによって便秘になってしまっては意味がありませんので。お通じが出る状態を保ちながら、下剤の使用を最小限にしていく取り組みをしています。

いわゆる、浣腸ですね。肛門に直接入れる下剤で、ご本人は苦しく負担も大きいので、最終手段だと考えます。

これらの下剤は長期的に使用すると耐性を感じ、薬が効かなくなり、そのためにさらに服薬量を増やすことになるという悪循環が起こり得ます。さらに、その結果、腸管粘膜細胞が黒くなる大腸メラノーシスになり、腸閉塞のような状態になってしまい、さらに便秘が悪化してしまうリスクもあります。このような理由から、刺激性下剤の使用も最小限にしたいです。

少し弱めの下剤ですが、使用を続けると血液中のマグネシウム濃度が上がってしまい身体の負担が大きくなります。結論、どの下剤であっても使用し続けることはリスクがあるためなるべく減らしていく必要があるのです。

まず、おむつゼロの取り組みは、下剤の使用量を少なくすることにもつながっています。人間はおむつを使用し、寝たまま便を排泄するためにはかなりの腹筋の力を要します。高齢者は腹筋の力はそんなにないので、結果として下剤を使用し押し出す必要が出てきてしまうのです。一方で、駒場苑では、食後のトイレ誘導の時間に合わせて下剤を服用し、トイレで排泄していただくので、強い刺激が必要なくなるのです。例えば、寝ながらおむつに排泄していた頃は、ラキソベロンを20滴服用していた方が、トイレで排泄するようになって5滴で済むようになったりしました。それって、大きな違いだと思います。

感情での言い合いにならないよう、施設長や管理者が見れるペーパーの形で職員に意見を記入してもらうようにし、議論ができるようにしました。また、ご本人から意見を伺えない場合は、ご家族にご意見を伺い、リスクがあってもトイレでの排泄を希望されるか意向を聴取しました。家族が「トイレに座らせてください」と仰れば、反対意見を出していた職員も少し理解を示すようになったのです。

駒場苑はおむつをフロアに置いていません。おむつを別保管にし、必要になった時に申請し、必要な分だけ渡す方式にしています。

駒場苑は、法人や地域を超えて、他の介護事業所の役に立って、業界全体のサービスの質の向上に貢献できる事業所になることを目指しています。介護の質が上がった結果として、介護職をやってみたいと思う人も増えると思っています。今日の話を何かに役立ててもらえたら嬉しいです。